מהו טיפול CBT? כמה אי דיוקים בתאוריה,
ולמה זה עובד כל-כך טוב בכל זאת?
פסיכולוגיה אבולוציוניתאורן הוא מומחה לפסיכולוגיה אבולוציונית, ומשלב את הידע של תחום זה עם הפרקטיקה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.כאן תוכלו ללמוד מהי הפסיכולוגיה האבולוציונית. טיפול CBTאורן נעזר בשיטות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT), שהוא טיפול ממוקד שהוכח כיעיל ביותר לחרדות, כעסים, אכזבות, קינאה, דיכאון ונפילות בתחושת ערך עצמי. טיפול בבית שלכםכן. זה אפשרי בהחלט.
באמצעים האלקטרוניים של היום, טיפול אצלכם בבית הוא לא רק אפשרי - לפעמים הוא אפילו עדיף.
אורן מסביר מתי זה כך ולמה. טיפול זוגי ואישיטיפול זוגי ואישי בתל-אביב.
אורן נעזר באינטרנט כדי לטפל גם מרחוק - בישראלים בחו"ל או באלה המרוחקים מת"א. אורן מייעץ בהתנדבות בפורום "סטארמד" באינטרנט. מה באתר?איך למצוא מה?
הסבר כללי על תוכן האתר, תפריט ימני עם קישורים חשובים נוספים, תאור מבנה האתר, והנחיות לחיפוש טיפול או מידע. בתקשורתלשמוע ולראות את אורן בהופעותיו ברדיו ובטלויזיה.
כמו כן, קישורים או קטעים מתוך מאמרים וראיונות שנערכו עימו בעיתונות הכתובה והאינטרנטית. מאמרים בעבריתמאמרים של אורן בעברית
בכתבי-עת למדע ועוד, על טיפול זוגי ופרטני, על שפת-גוף, הבנת האדם ופסיכולוגיה אבולוציונית, ועל ספר ילדים שכתב, עם איורים של הילה חבקין. אקדמיה ומחקרמאמרים מדעיים על התנהגות בעלי-חיים ובני אדם. ביניהם מאמר של אורן על דמעות ובכי כתקשורת, ומאמר ב- Science בו נכתב על תרומתו של אורן להבנת התקשורת בעולם החי. שפת-גוףאורן הוא מומחה מן השורה הראשונה לתקשורת בין אישית ולשפת גוף.
אורן מסביר כאן את שפת הגוף של האמת והשקר, ואת האמת והשקר על שפת הגוף . מי אני?אורן הוא מומחה וחוקר תקשורת בין-אישית, מומחה לפסיכולוגיה אבולוציונית, ומטפל קוגניטיבי התנהגותי.
אורן עשה דוקטורט על התקשורת והחיזור בעולם החי. למפת הגעה טלפון: 050-6000083
כתובת: פנחס רוזן 22,
שיכון דן, תל-אביב
הקישו למפת הגעה וחנייה, דואר אלקטרוני ופרטי קשר נוספים...
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive-Behavioral Therapy: CBT)
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא טיפול בקשיים ובעומסים רגשיים בעזרת ויסות ועיבוד קוגניטיביים (החלק הקוגניטיבי), ובעזרת התנסות ושינוי הרגלים (החלק ההתנהגותי).
אורן מסביר בדף הנוכחי את שיטת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מנקודת מבטו של מומחה לביולוגיה של נפש האדם - מהו CBT? מדוע הוא עובד? מהם אי הדיוקים שבו, וכיצד הוא משתלב עם תחומי ידע אחרים?
בתפריט שמימין תוכלו למצוא מידע על הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים של אורן, על הסדנאות שאורן מנחה, ומידע נוסף על המחשבות האוטומטיות השליליות (מ.א.ש.) שהן מרכיב חשוב בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.
שתי מערכות הפעלה מניעות אותנו במקביל, המערכת הרגשית והמערכת הקוגניטיבית (ראו הרצאות שאורן נותן על כך). העולם הרגשי מגיב בחלקו באופן אינסטינקטיבי-תורשתי (למשל, פחד מנפילה, מכאב), ובחלקו באופן נרכש כתוצאה של התניות (למשל, חרדת גבהים). באדם, השילוב בין ההשפעה התורשתית לנרכשת הוא דבר נפוץ. לדוגמא, המרכיב התורשתי יכול להתבטא לא רק כמורה דרך התנהגותי/רגשי חד משמעי (אינסטינקטיבי), אלא גם כהטייה בלבד של הלמידה. דוגמא ידועה היא שיש לנו נטייה תורשתית לפחד מנחשים, וזו מתבטאת בכך שנלמד מהר יותר לפחד מנחשים מאשר מפרחים. עם זאת, אין זה הכרחי שנלמד לפחד מנחשים. בניגוד לכך, תגובת הבהלה מקול נפץ פתאומי היא כמעט בלתי נשלטת.
לימוד של פחד או חרדה מגרוי כזה או אחר אינו נוצר רק לאחר התנסות ישירה בכאב. כילדים, די בכך שנראה אחרים מפחדים מנחשים כדי לרכוש את הפחד הזה, ובעיקר כשאותם אחרים הם משמעותיים כמו אמא או אבא. מאחר שהדמיון שלנו, כבר כילדים, הוא חי וחוויתי מאד, אזי גם סיפורים שמעוררים פחד, אף כי הם עוברים כמידע שהוא קוגניטיבי בלבד, יכולים להשפיע עלינו בעזרת הדמיון כאילו חווינו את הארועים עצמם. כאשר חוויה כזו, אמיתית או מדומה, מתרחשת בהיותנו ילדים רכים בשנים, ההשפעה הרגשית שלה עמוקה ומשמעותית בין אם משום שהבקרה הקוגניטיבית בגילאים האלה חלשה יותר, ובין אם משום שהזיכרון הקוגניטיבי שטבע אותו נותר עם הזמן עמום יותר.
ההתניה הקלאסית (או פאבלובית) מתארת לימוד של קשר בין ארועים, כאשר האחד נייטרלי ומשמש כאתרעה מקדימה (ונקרא הגרוי המותנה, זה שעליו נעשית ה"התנייה"), והשני משמעותי, כלומר, מתגמל או מעניש (והוא נקרא הגרוי הבלתי מותנה). בניסוי הקלאסי שלו, בסוף המאה ה-19, ערך איוון פאבלוב ניסוי ובו נתנו לכלב אוכל רק לאחר צלצול פעמון. לאחר תקופת האימון הגיב הכלב גם לצלצול הפעמון בלבד בהפרשת רוק כהכנה לאכילה, כאילו קיבל את האוכל עצמו. המסקנה היא שהכלב למד שצליל הפעמון קשור לקבלת הגמול החיובי.
בהמשך נתגלה שבאופן דומה בעלי חיים ואנשים לומדים לפחד ולהכנס למצב חרדתי בעקבות גרוי חיצוני שעליו הותנו, כך שנוצר קשר עמוק בינו לבין תחושת הפחד. זה מה שקורה לנו, למשל, בעקבות קול צפירה של אזעקה, ובמצבים קיצוניים אפילו למשמע קול צלצול הטלפון. זה המנגנון שבעזרתו אנחנו לומדים להגיב באופן חיובי לריחות שמזכירים להם מאכלים טעימים, כמו גם לגרויים אחרים שמגיעים מהסביבה, כל גרוי והאסוציאציות שלו. אלו הן התניות פאבלוביות. לעומת ההתנייה הפאבלובית, קול רעש חזק ופתאומי שגורם לנו להגיב בבהלה אינו התנייה, אלא גרוי שמפעיל בנו את תחושת הפחד באופן ביולוגי תורשתי, ואינו נלמד. מעניין שגילו שניתן ללמוד למתן באופן משמעותי את תחושת הפחד אפילו מגרויים חזקים כמו קולות נפץ, אבל במאמצים רבים כמו השקעה ואימון במדיטציה לאורך שנים.
התניה אופרנטית (שיש הקוראים לה 'אינסטרומנטלית'), היא לימוד הקשר שבין פעולה שעושה בעל חיים או אדם, לבין התוצאה שלה, חיובית או שלילית. גילוי ההתנייה הזו היה של הנוירופסיכולוג יז'י קונורסקי, רעיון שהתחזק ופותח עוד בעזרת מחקריהם של שלושה ביהביוריסטים משמעותיים, אדם ווטסון, אדווארד לי תורנדייק ובורהוס פרדריק סקינר. ההבדל בין שתי ההתניות הוא שבהתנייה הפאבלובית הלימוד הוא פאסיבי (הקשר בין התופעות מתרחש מעצמו), בעוד שבהתנייה האופרנטית הלימוד הוא אקטיבי, לאחר פעולה כלשהי שגורמת לתועלת או לנזק.
מערכת ההפעלה הרגשית שלנו מגיבה לעולם באופן שהוא בחלקו תורשתי ובחלקו נרכש. היא לומדת בעזרת התניות, ויוצרת אסוציאציות אמיתיות או מדומות בין תופעות והתנהגויות שונות לבין התחושה או הרגש המתקבלים. בחירת הפעולות שלנו מונעת במידה מכרעת על ידי העולם הרגשי. הקשר וההתניה חזקים יותר ככל שעוצמת העונג, ובעיקר תחושת הפחד והאובדן גדולות יותר. תחושות עונג עלולות לגרום להתמכרויות, ותחושות בהלה ואבדן עלולות לגרום לחרדות.
המרכיב הקוגניטיבי
באדם, קליפת המוח (קורטקס) עברה התפתחות עצומה במקביל להתפתחות החשיבה התבונית שלנו. מערכת ההפעלה הקוגניטיבית מבוססת באופן מכריע על יכולת השימוש שלנו במילים - שמוגדרות במחקר הסמיוטיקה כאוסף של סמלים מוסכמים שהקשר בינם לבין התוכן שלהם הוא שרירותי בעיקרו - והן מועברות בקול או במראה. הן יכולות להיות מילים מדוברות ואפילו נשרקות, מילים כתובות או מצויירות, או מילים המועברות בהתנהגות, למשל כסימנים מוסכמים בידיים. בעזרת מילים ניתן ליצור מושגים, מחשבות ורעיונות המועברים מאדם לאדם באופן תקשורתי מורכב ויעיל מאד - אבל גם עם האפשרות לשקר בקלות.
אחד הדברים המייחדים את העולם המושגי-קוגניטיבי של האדם הוא שעולם זה יכול לקבל חיים משלו ולהשפיע באופן דרמטי על מערכת ההפעלה הרגשית - ועל כך מבוסס הטיפול הקוגניטיבי. דמיון ומחשבות יכולים לעורר אשליות, דאגות, חרדות ואפילו אכזבות, ומחשבות על חוסר הצלחה וחוסר ערך עלולות להציף בנו רגשות של עצב ודיכאון. הטיפול הקוגניטיבי מלמד להבנות ולשקם את העולם התבוני כך שיתנגד לחרדות ולדיכאון כאשר אין להם מקום במציאות, ולעורר רגשות מוצלחים יותר של ביטחון וסיפוק, שיתאימו אותנו לחיים יציבים ומספקים.
המודל התאורטי הקוגניטיבי, שפותח על ידי אהרון בק מאוניברסיטת פנסילבניה, מניח שיש קשר הדוק בין ארוע - מחשבה - ורגש, ובסדר הזה. ההנחה הזו אינה מדוייקת (ראו את סעיף הנוירוביולוגיה למטה), אם כי ברור שיש קשרי גומלין הדוקים בין מחשבות לבין רגשות. לפעמים הרגש מופעל ישירות על-ידי ארוע או גרוי והוא מעורר מחשבות התואמות את הרגש, לפעמים מחשבות מציפות רגשות לאחר או אף בהעדר ארוע שקדם להן, וכך או כך, לעתים קרובות מאד יש היזון חוזר בין השניים. לדוגמא, רעש חזק ופתאומי יכול לגרום לנו לבהלה ולפחד, והמחשבה המתעוררת מחפשת לו הסבר. אם לא נמצא כזה, נישאר בתחושת חרדה.
אי ודאות והמשך חיפוש תשובה, ומחשבות על הסכנות האפשריות, יגבירו עוד את החרדה. זו תעורר מחשבות נוספות, שגם הן ברובן בודאות מוטעות (כי כמעט תמיד יש רק פיתרון סיבתי אחד), והתהליך הזה עלול לחזור על עצמו בהיזון חוזר שמעצים עוד ועוד את החרדה.
חרדות יכולות גם להתעורר לפתע ובאופן "ספונטני", ממקורות בלתי מודעים. מקור אפשרי אחד כזה הוא ארוע שנקלט בחושים מבלי להיקלט בתודעה, ולכן נותר בלתי מוסבר. גם ארוע שכזה יכול לעורר תחושת פחד ומועקה, ובעקבותיו שרשרת היזון חוזר המסלימה חרדה. מקור בלתי מודע נפוץ אחר יכול להיות זרם מחשבות תת-תודעתי שאין לו קשר ישיר אל המציאות המיידית, שבסופו מוצא האדם את עצמו נעור לפתע למודעות של מחשבות שליליות ולתחושה של חרדה, כעס, עצב או דיכאון שאינם נובעים מארוע כלשהו שזה עתה התרחש.
בלימת חרדות
מערכת ההפעלה הקוגניטיבית, שלעיתים נרתמת לרשות המערכת הרגשית, יכולה לעשות גם את הפעולה ההפוכה ולבלום אותה. זהו תהליך חיובי, והטיפול הקוגניטיבי משתמש במנגנון הזה של בלימה ושינוי חשיבתי, במגמה ללמד את המטופל לעצור את תהליך ההיזון החוזר עוד בטרם תעלה החרדה לעוצמות שהשליטה בהן קשה
לא תמיד מצליחה העבודה הקוגנטיבית לבדה להחליש התניות שאינן תואמות, ואז נוצר הצורך "להשכיח", או "להכחיד" אותן. קל יותר להשכיח התנייה חיובית, ולגרום לכלב, למשל, להפסיק להפריש רוק בתגובה לצליל פעמון בעזרת ניתוק הקשר האסוציאטיבי של הצליל עם האוכל בעזרת חשיפה חוזרת ונשנית לצליל ללא האוכל. קשה יותר להשכיח התנייה המעוררת פחד, אבל הדבר אפשרי. מנגנון ההשכחה הוא מנגנון דומה - חשיפה לגרוי והתרגלות, ובאדם - גם בשילוב עם העיבוד והארגעה הקוגניטיביים.
דיכאון
כמו חרדה, גם דיכאון יכול להתחיל בארוע שמעורר רגש מיידי ועוצמתי, כמו אובדן או אכזבה. אלה עלולים לעורר באופן מיידי גם חרדה (חוסר ודאות לגבי העתיד) או צער, אבל בהמשך גם להוליך לייאוש ולדיכאון. המתווך בין התחושות הראשונות לאחרונות הוא העולם הקוגניטיבי. כמו בחרדות, זרם מחשבות תת-תודעתי עלול לעורר לעיתים תכופות רגשות שליליים כמו תחושת אבדן הערך העצמי, צער, ייאוש ודיכאון. כמו בטיפול בחרדות, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ברגשות אלו נעשה בעזרת פתרונות קוגניטיביים - הצבת מטרות שהמטופל מעוניין בהן ויצירת תובנות שיוכלו לקדם אותן (המרכיב הקוגניטיבי), ובעזרת פתרונות התנהגותיים - פעולות ועשייה, כי אלו יוצרות מצב של הצלחות - ואפילו אם הן הצלחות קטנות, ושל השגיות - ואפילו אם אלו השגים קטנים, שמפחיתים, בהדרגה, את תחושת אבדן הערך והייאוש, ומאפשרים תקווה ותחושת הצלחה.
מחשבות אוטומטיות שליליות
אהרון בק עשה אבחנה מעניינת וחשובה המצויה בבסיס הטיפול הקוגניטיבי: אם אדם הוא חרדתי או דכאוני, אומר בק, משמע שהמחשבות שלו נוטות לכיוון מאד מסויים - זה שמעורר את תחושת החרדה והדיכאון, יותר מאשר אצל אדם שאינו כזה. מאחר שאלו הן המחשבות הראשונות שצצות בראשו של אדם שהעולם הרגשי שלו חרד או דכאוני - במקום מחשבות שהן יעילות ומציאותיות יותר, קרא להן בק "מחשבות אוטומטיות שליליות", או "מעוותות". בק גם טרח וקיטלג את המחשבות הללו לעשר עד שתים עשרה קטגוריות מחשבה שונות. כדי להקל על הטיפול ולהקל על זכירתן, אורן המשיך וחילק אותן לקבוצות של מחשבות שליליות על פי אופיין, ויצר איור שלהן שהוא קל לזכירה. תוכלו למצוא את האיור הזה בלחיצה על איור מ.א.ש, כאן או בקישור שבתפריט הימני. הגדרות מדוייקות והסבר נרחב יותר של אורן על ההמחשבות האוטומטיות השליליות תוכלו למצוא ב הסבר מ.א.ש, או בקישור שבתפריט הימני
למחשבות האוטמטיות השליליות קרא אורן מ.א.ש. נדבך חשוב בעבודה הקוגניטיבית בנוי על כך שהמטופל לומד במהלך הטיפול כיצד "להיזהר מהן כמו מאש", ולהקפיד לכבות אותן עוד כשהלהבות קטנות. זהו תהליך הבלימה, שלאחריו ובצידו יש להמשיך בבניית תובנות חלופיות לאלו שמזינות את העולם הרגשי הדכאוני או החרדתי, ולהשלים את הטיפול בעזרת המרכיבים ההתנהגותיים הנדרשים.
הנוירוביולוגיה
ז'וזף לדו (Joseph Ledoux) הוא מהמובילים במחקר הנוירולוגי של רגשות, ובעיקר בפחדים ובחרדות. לדו, ביחד עם ז'אסה דביה (Jacek Debiec), שניהם מהמרכז למדעי העצב בניו יורק, כתבו פרק בספר מרתק העוסק בנוירולוגיה של פוסט טראומה, שכולל גם השלכות טיפוליות של המחקרים הללו.
לדו ודביה כותבים במאמר שלהם כך:
"המידע העצבי [על קיומו של גרוי מפחיד] מגיע דרך שני מסלולים עצביים: 'הדרך הנמוכה', או מסלול התלמוס [האזור במוח שבו נעשה זיהוי מהיר של הגרוי], נותן לאמיגדלה [מרכז האזעקה של המוח] סיגנל מהיר אבל לא מדוייק [במקומות אחרים קורא לו לדו 'quick and dirty'], בעוד ש'הדרך הגבוהה' מייצגת את הגרוי באופן מורכב ומפורט יותר, שמגיע מהאזורים של הקורטקס [קליפת המוח] אשר אחראים באדם לעיבוד הקוגניטיבי." אפשר לומר שהמסלול התחתי הוא 'מהיר ועצבני' (ובלתי מדוייק), בעוד שהמסלול העילי, הקוגניטיבי, 'חכם ומגושם' (כלומר, מדוייק אבל איטי). בעקבות כך, הם ממשיכים וכותבים: "האופציה של שתי דרכים למעבר הסיגנל מדגים איך תגובת הפחד יכולה להיווצר עוד לפני שבכלל נהיה מודעים לכך שקרה משהו."
אם כך, אמנם חקר המוח לא תומך בהנחה הראשונית של בק ושל מפתחי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי אחרים שסדר הפעולות המתחייב הוא ארוע - מחשבה - רגש, אבל הוא בהחלט מצביע על השפעות הדדיות בין המחשבה לבין הרגש, כפי שתארתי למעלה, ולכן נותן תוקף לשיטות העבודה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT). על מידת ההצלחה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יהיו מעטים שיחלקו, מאחר שאלו נבחנו ונבדקו במחקרים אקדמאיים יותר מאשר כל תחום טיפולי אחר.
שילוב טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עם פסיכולוגיה אבולוציונית
שני התחומים מתבססים רבות על מחקרים אקדמאיים, ושניהם מאפשרים טיפולים שהם יחסית קצרי מועד. הפסיכולוגיה האבולוציונית היא תחום מחקרי שמטרתו הראשונית היא להבין את נפש האדם והתנהגותו לאור הצרכים הביולוגיים הקיומיים שלו. נובעת מכאן הראייה הטבעית של האדם ככזה המנסה להשיג בהתנהגותו מטרות כלשהן שהוא מודע לחלקן, גם אם לא לכולן. פסיכולוגיה קוגניטיבית-התנהגותית נוצרה גם כן באקדמיה, והיא נועדה לצרכים טיפוליים. מבין כלל התחומים הטיפוליים, היא גם ממוקדת המטרה וגם הנחקרת ביותר במוסדות אקדמאיים. מכיוון שנקודת המבט של שני התחומים, כל אחד בדרכו, מכוונת בעיקר לעתיד, העיסוק בעברו של אדם לצרכים טיפוליים הוא מצומצם יחסית, מה שמצמצם את משך הטיפול. שילוב הפסיכולוגיה האבולוציונית התאורטית עם הפסיכולוגיה הקוגניטיבית-התנהגותית המעשית הוא לכן שילוב טיפולי טבעי ופרקטי, ומאפשר טיפולים קצרי מועד (שהם, לפי ההגדרה, בני 3-6 חודשים).
